Cuéntanos tu Historia Nombre Completo del Paciente (requerido) C.I. (requerido) Nombre Completo del Representante -en el caso de menores de edad-(requerido) Dirección de vivienda (requerido) Email (requerido) Repetir Email (requerido) Numero de Teléfono Fijo (requerido) Numero de Teléfono Móvil (requerido) Resumen de los gastos que necesita cubrir (requerido) Copia del Informe Médico Copia de la C.I o Partida de Nacimiento del Paciente
